Traqueostomia
Seu familiar está na UTI, com um tubo na boca, respirando com ajuda de aparelhos
há quase duas semanas e hoje o médico disse que será necessário fazer uma
traqueostomia, que isso vai ajudá-lo…
O que é isto?
A traqueostomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos
descritos na literatura médica, algo parecido com um "buraco na garganta
para permitir a passagem de ar". Esta descrição simplificada representa
bem o procedimento, mas para entender melhor a traqueostomia é necessário
conhecer um pouco mais da anatomia das vias aéreas (Fig. 1).
O ar segue um caminho definido para entrar e sair dos pulmões. Imaginando
uma inspiração profunda, o ar entra pelas narinas (ou pela boca), atravessa
a laringe por entre as pregas vocais e segue pela traquéia até alcançar os
brônquios. Sendo assim, o paciente que para respirar precisa da ajuda de aparelhos
recebe o ar através de um tubo que passa pela boca, pela laringe, por entre
as pregas vocais, até alcançar a traquéia.
Uma vez realizado um orifício na traquéia, teremos um atalho para levar o
ar aos pulmões (ou remover secreções dos brônquios).
Figura 1 - Traqueostomia
Este procedimento é feito no centro cirúrgico ou na própria
UTI, sob anestesia geral, através de uma pequena incisão no meio do pescoço.
Após a abertura da traquéia, uma cânula de traqueostomia é introduzida
e conectada ao aparelho de ventilação. Na ponta da cânula tem um balão que
é insuflado para que o ar injetado pelo aparelho siga obrigatoriamente seu
trajeto até os pulmões, evitando vazamento ao redor da cânula (Fig. 2).
Figura 2 - Traqueostomia
Para que serve?
Quando a presença de um tubo pela boca precisa se prolongar por muito
tempo, isto começa a ser um problema, principalmente por:
Incômodo ao paciente: imagine o desconforto que um tubo
na boca e na garganta provoca num paciente que está acordado ou então despertando
de sedação!…
Lesões provocadas pelo tubo: sua presença por períodos
mais longos pode provocar estragos na própria boca, nas cordas vocais, na
laringe e na traquéia. Estas lesões podem causar as chamadas "estenoses"
que são estreitamentos da via aérea por cicatrização exacerbada destas estruturas.
As estenoses são de difícil manejo e muitas vezes implicam numa cirurgia
de grande porte para sua correção.
A traqueostomia, portanto, é mais confortável para o paciente e diminui os
riscos de complicações tardias relacionadas ao tubo.
Os pacientes que estão respirando por aparelhos ou aqueles que estão muito
debilitados produzem muita secreção e tem dificuldade de tossir para expeli-la,
o que gera muitas complicações respiratórias. Portanto essa secreção precisa
ser retirada por meio de aspiradores. A aspiração através da traqueostomia
é mais efetiva uma vez que o aspirador chega aos brônquios muito mais facilmente
e de forma mais confortável para o doente.
Outra vantagem da traqueostomia é a proteção da via aérea em casos de aspiração.
Alimentos e líquidos quando engolidos passam diretamente ao esôfago e não
entram na traquéia devido ao fechamento das pregas vocais durante o processo
de deglutição. Quando este processo falha, ocorre o "engasgo" e
o paciente tosse para expulsar o material que foi aspirado erroneamente para
a via aérea. Alguns pacientes, principalmente aqueles com distúrbios neurológicos
perdem o reflexo da deglutição e este processo fica deficiente. Neste caso,
graças ao balão da traqueostomia, estando insuflado, ainda que o alimento
entre pelo "caminho errado" ele não progride para a traquéia e os
pulmões, onde seria realmente danoso.
Traqueostomia
Por fim, a traqueostomia ainda facilita a retirada dos aparelhos, pois, como
o caminho a ser percorrido pelo ar é mais curto na presença do traqueostoma,
o esforço respiratório que o paciente precisa manter acaba sendo menor . Além
disso, se o paciente melhorar a ponto de desligar as máquinas que o ajudam
a respirar, caso ele necessite novamente de ventilação assistida é só reconectar
o aparelho – na ausência da traqueostomia seria necessário passar o tubo novamente
pela boca, sedação, desconforto, riscos etc.
E as conseqüências?
Como qualquer procedimento cirúrgico, a traqueostomia não é totalmente isenta
de complicações. Os mais comuns são sangramento e infecção no corte, mas ambas
não são freqüentes. Uma conseqüência (e não complicação!) da traqueostomia
é a dificuldade do paciente para falar. Na verdade, enquanto ele estiver dependendo
dos aparelhos para respirar, na ponta da cânula de traqueostomia o balão ficará
insuflado para impedir vazamento de ar e, nesta condição, realmente não vai
poder falar. Porém, uma vez o paciente livre do aparelho, o balão pode até
ser esvaziado e assim o ar pode escapar em volta da cânula e passar pelas
cordas vocais. Para o paciente falar, então, basta ocluir o orifício externo
da cânula de traqueostomia com o dedo ou com uma tampa, fornecida pelo médico.
No caso de haver algum tipo de obstrução da via aérea acima da traquéia impedindo
a passagem do ar, como por exemplo nos tumores da laringe, a traqueostomia
é necessária até que se resolva a obstrução, podendo até ser definitiva. Nos
demais casos, em que a indicação da traqueostomia foi substituir o tubo de
conexão aos aparelhos, uma vez revertida esta situação, inicia-se um processo
chamado decanulação, em que gradualmente troca-se a cânula de plástico por
outras de metal, sem balão e com diâmetro progressivamente menor, até que
o paciente fique com nenhuma cânula e o orifício feche espontaneamente.
Ricardo M. Terra
Fonte: www.cirurgiatoracica.com.br
Traqueostomia
O que é traqueostomia?
A traqueostomia é um dos recursos que podem ser
usados para facilitar a chegada de ar aos pulmões quando existe alguma obstrução
no trajeto natural.
Traqueostomia é uma pequena abertura feita na
traquéia, que fica na parte anterior do pescoço, próxima ao "pomo de
Adão". Neste local, é introduzido um tubo de metal (chamado cânula traqueal)
para facilitar a entrada de ar.
Quando acontece a obstrução à passagem de ar?
Quando há a presença de um tumor obstruindo a
garganta (laringe) que dificulta a chegada de ar aos pulmões.
Também pode acontecer depois de alguns tipos
de cirurgia, quando a garganta fica inchada, o que pode dificultar a respiração.
Nestes casos, é necessário fazer um abertura temporária para a passagem de
ar, até que a garganta volte ao normal.
Quais são os sinais de obstrução?
Há vários sinais que podem ser sentidos. Caso
apareça algum deles, procure a equipe de profissionais do seu hospital.
Esclareça todas as suas dúvidas conosco:
Acessos freqüentes de tosse
Sensação de asfixia, ou de "estar se afogando
no seco", falta de ar
Respiração ruidosa (barulhenta) e com esforço
Dificuldade para respirar ao deitar (dificuldade
para dormir deitado)
Falta de ar após pequenos esforços. A pele
pode ficar muito pálida ou azulada
Engasgos freqüentes.
O paciente que faz a traqueostomia se
tornará dependente dos outros?
Não. A pessoa traqueostomizada pode se cuidar
sozinha, pois a traqueostomia e a cânula não interferem no dia-a-dia. Para
aprender a mexer na traqueostomia e na cânula, basta um treinamento simples
com a equipe de enfermagem no hospital.
No momento da alta hospitalar, na enfermaria,
você receberá orientações apenas quanto ao manuseio e limpeza da subcânula.
Posteriormente, no Ambulatório de Curativos da
cabeça e pescoço (localizado na Rua do Rezende, 128), o paciente e seu familiar
receberão instruções sobre como colocar a cânula, como limpar sua traqueostomia
e o que fazer em quaisquer situações de dificuldade. Este treinamento demora
apenas alguns minutos.
O que você pode fazer caso haja alguma
dificuldade com a traqueostomia?
Sempre que houver qualquer problema procure o
hospital. Lembre-se de que estamos aqui 24 horas por dia.
Lembre-se que, embora não pareça, alguns
problemas são fáceis de resolver, como por exemplo:
Entupimento da cânula por crostas de secreção
acumulada (evite o acúmulo de secreções mantendo sempre a cânula limpa –
leia adiante)
Saída acidental da cânula
Expectoração de secreção com vestígios de sangue.
Nestes casos, basta procurar nossa equipe no
Ambulatório de Curativos ou no Setor de Emergência. É importante manter a
calma, pois o pânico aumentará a dificuldade de respirar.
O que você pode fazer para evitar problemas
Conjunto completo de cânula
O que você pode fazer para evitar problemas
Aprenda a trocar sua cânula sozinho, assim que
possível. Procure não depender de outras pessoas para manter a sua saúde,
principalmente quando se trata da sua traqueostomia. Lembre-se de que ela
é fundamental à sua "boa respiração".
Troque o conjunto completo da cânula todos os
dias ou quantas vezes forem necessárias, de preferência com horários fixos
(Ex.: às 7 horas e às 21 horas).
Sempre que for fazer a troca tenha à
mão todo o material necessário:
Conjunto completo de cânula esterilizada (já
com o cadarço)
Lubrificante para a cânula
Uma gaze para acolchoar e outra para limpar
ao redor do traqueostoma.
Como esterilizar o conjunto
Seu conjunto de cânula deve ser esterilizado
sempre que for trocado.
Para isto, faça o seguinte:
1. Retire o cadarço antigo.
Lave-o ou jogue-o fora se estiver muito desfiado.
2. Coloque o conjunto de cânula
de molho em água e sabão por alguns minutos. Use um recipiente somente para
isso.
3. Depois que a crosta de
secreções estiver amolecida, esfregue bem a cânula e a subcânula, por dentro
e por fora, usando uma esponja ou uma tira de tecido com sabão.
4. Enxagüe com água corrente
para tirar todo o resíduo do sabão.
5. Esterilize o conjunto completo
em água fervente por 10 minutos, no mínimo.
6. Após a esterilização, guardar
em recipiente com tampa (também esterilizado ou bem desinfetado com álcool).
Este recipiente deve ser utilizado apenas para a cânula.
Outras sugestões importantes
Limpe a subcânula três vezes ao dia, no mínimo,
e a mantenha sempre no lugar. Ela é a sua segurança em casos de entupimento,
por exemplo, pois você poderá trocá-la rapidamente, sem ficar sufocado.
Mantenha uma boa higiene na área ao redor da
traqueostomia, limpando-a cuidadosamente com sabonete neutro (sabonete de
bebê ou de glicerina) e água limpa, pelo menos duas vezes ao dia.
Conserve a região ao redor da traqueostomia com
a pele bem hidratada com um creme suave, sem perfume.
Utilize um acolchoado (com duas gazes dobradas)
entre a cânula e a pele do pescoço, mantendo-o sempre limpo e seco. Isso evitará
que a cânula incomode ou irrite a pele ao redor do traqueostoma.
Mantenha a traqueostomia protegida por um avental
pequeno (rede de crochê) para evitar a entrada de poeira ou ciscos e principalmente
o ressecamento da traquéia e dos brônquios. Lembre-se de que agora o ar que
entra em seus pulmões não passa mais através do nariz, onde era filtrado,
aquecido e umidificado naturalmente. Isso significa que você deverá tomar
mais cuidado com a qualidade do ar que respira.
Use material macio para o cadarço e não o coloque
muito apertado, de forma que não machuque seu pescoço.
Tosse e nebulizações
Faça nebulizações sempre que sentir muito ressecamento
nas vias aéreas ou estiver com dificuldade para expelir a secreção dos pulmões.
É comum isto ocorrer pela manhã, logo após acordar. Neste caso, faça uma nebulização
com soro fisiológico (5ml).
É comum ter tosse após a traqueostomia. Não se
preocupe! Isto se deve à maior quantidade de partículas de poeira que entram
(antes filtradas pelas mucosas da boca e narinas) e que serão eliminadas pela
tosse.
Não deixe que a secreção expectorada fique acumulada
ao redor da cânula. Isso favorece a infecção pulmonar e atrai insetos devido
ao mau cheiro que produz.
Também é comum que a subcânula saia durante os
acessos de tosse. Se isto acontecer, coloque outra subcânula limpa no lugar.
Lave e esterilize novamente aquela que caiu. Se você não conseguir encontrá-la,
traga o conjunto que ficou incompleto para trocar por outro novo no ambulatório
de curativos, assim que puder.
Quando seu conjunto de cânula estiver amassado
ou perdendo o cromado, troque por outro novo no ambulatório.
Ao sentir "falta de ar", faça
o seguinte:
1. Retire a subcânula e faça
a limpeza das crostas aderidas, recolocando-a depois.
2. Se você já sabe trocar
sua cânula, troque o conjunto completo por outro limpo e esterilizado.
3. Se mesmo assim você está
sentindo que o ar que entra por sua traqueostomia não é suficiente, procure
o Setor de Emergência do hospital. Esta é a maneira correta de avaliar o
que está acontecendo. Não perca tempo procurando outras instituições ou
"esperando melhorar sozinho".
Procure os profissionais do ambulatório de curativos
da Cabeça e Pescoço sempre que tiver dúvidas ou qualquer dificuldade com sua
traqueostomia. Não perca tempo com "curiosos" que não conhecem bem
o seu caso. Nosso ambulatório funciona de 8h às 16h, de segunda a sexta-feira.
Fora deste horário ou nos finais de semana e feriados, procure o Setor de
Emergência de seu hospital.
Maria Teresa dos Santos Guedes
Vera Lúcia da Costa Dias
Fonte: www1.inca.gov.br
Traqueostomia
Impacto da Traqueostomia na Deglutição
Cânula de Traqueostomia
A traqueostomia é um procedimento t técnico cnico
invasivo, realizado por profissional habilitado
(m médico), de forma eletiva ou em car dico), caráter de
ter urgência.
É um procedimento cir cirúrgico, onde se
rgico, realiza uma abertura na traqu traquéia do paciente, com
ia a finalidade de favorecer a respira respiração e a
ão elimina eliminação e/ou retirada de secre ão secreção.
A abertura
ão. entre o meio ambiente e a traqu traquéia ia é chamado de
estoma, e geralmente é indolor.
Indicações para ões Traqueostomia
Insuficiência respiratória
Hipóxia
Processos inflamatórios
Corpos estranhos
Hipersecreção brônquica
Anomalias congênitas (alterações de nascimento)
Fadiga do músculo respiratório (geralmente causado por alguma doença)
Tipos de Cânulas de Traqueostomia
As cânulas podem ser: plásticas, metálicas ou de silicone.
Sem cuff, ou com cuff (somente nas plásticas).
O “cuff ” é um balonete interno. A função do cuff é permitir,através
da insuflação do balonete contra a parede traquéia, que a luz da cânula
(buraco interno da cânula), seja o único orif orifício viável, impedindo
a passagem de líquidos e secreção para os pulmões. Assim como a perda de
gás durante a ventilação mecânica (em pacientes mais graves), mantendo um
sistema fechado e pressurizado.
Cuff
Impacto da Traqueostomia na Deglutição
Traqueostomia completada:
1 – Cordas vocais
2 – Cartilagem tireóide
3 – Cartilagem cricóide
4 – Cartilagens traqueais
5 – Balão
Prejudica a coapta coaptação glótica.
Prejudica a elevação e anteriorização laríngea.
Prejudica o reflexo de tosse.
O “cuff ” pode pressionar o esôfago e dificultar
a deglutição.
Diminuição da sensibilidade laríngea.
A disfagia geralmente está mais associada à gravidade da doença
do que a traqueostomia.
Condutas que podem minimizar o impacto da traqueostomia
Desinsuflar o balão da cânula
Válvula de Fala
Acompanhamento Fonoaudiológico e Fisioterápico.
Viviane Marques
BIBLIOGRAFIA INDICADA
FERREIRA L.P.; BEFI-LOPES; D.M.; LIMONGI, S.C.O.
Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004.
FURKIM, Ana Maria; SANTINI, Célia Salviano. Disfagia Orofaríngeas. São Paulo:
Frôntis Editorial, 1999.
FURKIM, Ana Maria; SILVA, Roberta Gonçalves da. Programas de Reabilitação
em Disfagia Neurogênica. São Paulo: Frôntis Editorial, 2007
GRAY, Donald J. Gray Anatomia. 37ª Ed.; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
v.1 e 2, 1995.
MACEDO, Filho; GOMES, Guilherme F.; FURKIM, Ana Maria. Manual de Cuidados
do Paciente com Disfagia. São Paulo: Lovise, 2000.
Fonte: www.vivianemarques.com.br
Traqueostomia
O que é?
A traqueostomia é um procedimento técnico invasivo, realizado
por profissional habilitado (médico), de forma eletiva ou em caráter de urgência.
É um procedimento cirúrgico, onde se realiza uma abertura na traquéia do paciente,
com a finalidade de favorecer a respiração e a eliminação e/ou retirada de
secreção. A abertura entre o meio ambiente e a traquéia é chamado de estoma,
e geralmente é indolor.
Ela pode ser temporária ou permanente, dependendo de sua finalidade. O trabalho
do fisioterapeuta em pacientes traqueostomizado, é manter a via aérea respiratória
livre e diminuir o risco de infecção respiratória.
Cânula de Traqueostomia
Indicações para Traqueostomia
Processos inflamatórios
Corpos estranhos
Hipersecreção brônquica (excesso de catarro)
Anomalias congênitas (alterações de nascimento)
Doenças Neuromusculares
Fadiga do músculo respiratório (geralmente causado por alguma
doença)
Tipos de Cânulas de Traqueostomia
Descartáveis:
Material em PVC
Sem cuff
Com cuff
Fenestrada (possui um orifício interno para treinamento de
fonação, pode ter cuff ou não)
Aramada
Mini Cânula de Traqueostomia (somente para higiene brônquica).
Cânula Aramada
Não descartáveis:
Metálicas
De aço inoxidável
São laváveis.
Cânula de Montgomery (estenose subglótica ou de traquéia)
O que é Cuff?
Algumas cânulas possuem um balonete interno, que chamamos de
"cuff". O manuseio deste cuff é fundamental para o bom funcionamento
da cânula. A função do cuff é permitir, através da insuflação do balonete
contra a parede da traquéia, que a luz da cânula (buraco interno da cânula),
seja o único orifício viável, impedindo a passagem de líquidos e secreção
para os pulmões, assim como a perda de gás durante a ventilação mecânica (em
pacientes mais graves), mantendo um sistema fechado e pressurizado. O Balonete
do cuff não tem função de fixação da cânula. O que fixa a cânula é o fixador
externo, que pode ser de velcro ou cadarço.
Possuímos fisioterapeutas especializados no manuseio deste tipo
de material, capaz de informá-lo e orienta-lo sobre a melhor maneira de se
manusear uma cânula de traqueostomia.
Cuff
Pressão do Cuff na cânula de traqueostomia:
A pergunta mais comum entre os profissionais que trabalham
com cânula de traqueostomia, sejam enfermeiros, médicos ou fisioterapeutas,
é quanto de pressão podemos injetar dentro de um cuff?
Através de comprovações técnicas e científicas, chegou-se a
um valor que não comprometesse o exato funcionamento da cânula, ao mesmo tempo
em que não causasse uma lesão na parede da traquéia do paciente (traqueomalácia).
Esta pressão foi mensurada entre 18 e 25 cmH2O. Este tipo de mensuração só
pode ser realizado através de um cufômetro aferido. Podemos encontrar pacientes
com pressões maiores que estas? Sim, isto pode ocorrer, pois cada paciente
apresenta uma reação frente o uso de uma determinada cânula, podendo ser necessário
o aumento da pressão do cuff, para que haja uma total vedação do sistema.
É importante deixar claro aos cuidadores e familiares, que somente um profissional
capacitado pode estar mensurando a pressão do cuff, bem como realizando qualquer
manutenção no mesmo. Lesões de traquéia são comuns em pacientes sem atenção
profissional.
Lesões:
Causadas por manipulação errada de uma cânula de traqueostomia.
Cuidados de Cânulas de Traqueostomia
Trocar o curativo e o cadarço toda vez que estiver sujo
Limpar a área ao redor com água e sabão
Colocar uma gaze ao redor do estoma, entre a cânula e a pele
do paciente, para proteção da pele
Evite a entrada de água na traqueostomia (banho, higiene)
Observar o estoma periodicamente.
Tratamento
A atuação de nossa equipe no paciente traqueostomizado começa
na manutenção da cânula de traqueostomia, para que a mesma proporcione uma
boa ventilação pulmonar, mantendo o conforto respiratório e a qualidade de
vida deste paciente. Orientamos os cuidadores no que diz respeito ao manuseio
da cânula, sua limpeza e higienização.
Fonte: www.homefisio.com.br
Traqueostomia
1. CONCEITO:
Abertura parede anterior da traquéia e colocação de uma cânula.
2. HISTÓRICO
ASCLEPÍADES – 124 A.C.
BRASAVOLA – 1500 D.C.
TROSSEAU – (1833)
CHEVALIER – JACKSON (1921)
WILSON (1932)
3. FUNÇÕES:
Permeabilidade Do Ar (Ventilação)
Redução Do Espaço Morto
Redução Da Resistência O2
Proteção Contra-Aspiração
Aspirar Secreção
Fluidificar O Pulmão
4. INDICAÇÕES:
Esclarecimento:
Paciente/Família
Benefícios Do Procedimento
Uso Cânula Perda De Voz
Tempo Permanência
Cicatriz
4.1. URGÊNCIA
Obstrução Aguda
Impossível Realizar Entubação – Ex.: Trauma Coluna
Edema De Glote
Trauma C.M.F.
Processos Obstrutivos -Tu
4.2. ELETIVA:
Após Cricotireoidostomia
Após 7º Dia Entubação
Pós-Operatório Cirurgia Cervico Facial
Paralisias Laríngeas
Infecção Pulmonar (Aspiração)
TÉCNICA OPERATÓRIA
TIPOS DE CÂNULA:
METAL (INTERMEDIÁRIO)
PORTEX (PLÁSTICO) COM/SEM INTERMEDIÁRIO
CÂNULA SILICONE – SIMPLES
CUIDADOS NO PÓS-OPERATORIO
Curativo
Fixação Da Cânula
Troca Da Cânula
Cânula Plástica:
Aspirar 2/2 Hrs E Sn
Nbz De 4/4 Hrs Por 15 Min
Cânula Metálica:
Limpeza Da Intermediário 3 X/Dia
Aspiração E Nbz
NBZ = NEBULIZAÇÃO = UMIDIFICAÇÃO DA VIA AÉREA
COMPLICAÇÕES
IMEDIATAS:
Apnéia – Abolição Estímulo Hipóxico – Dpoc
Hemorragia
Traumatismo Esôfago E Cúpula Pleural
Pneumotórax E Pneumomediastino
Falso Trajeto
Enfisema Subcutâneo
MEDIATAS
Traqueíte E Traqueobronquite
Erosão Traqueal
Hemorragia – Lesão Artéria Inominada
Obstrução Da Cânula
Atelectasia Pulmonar
TARDIAS
Estenose Da Laringe E / Ou Traquéia
Fístula Traqueo-Cutânea Ou Traqueo-Esofágica
Infecção Pulmonar
Granuloma Traqueal
Traqueomalácia
Fonte: www.ccs.ufsc.br
Traqueostomia
RESUMO
Traqueostomia consiste na abertura da parede anterior da traqueia comunicando-a
com o meio externo.
Está indicada em situações onde existe obstrução da via aérea alta, acúmulo
de secreção traqueal,
debilidade da musculatura respiratória e intubação traqueal prolongada. Ou
seja, a indicação ocorre
em situações em que a dificuldade respiratória não possa ser revertida em
curto espaço de tempo.
Introdução
Traqueostomia é o procedimento cirúrgico que
consiste na abertura da parede anterior da traqueia,
comunicando-a com o meio externo, tornando a via
aérea pérvia. Essencialmente, é utilizada em situações
onde existe obstrução da via aérea alta, acúmulo de
secreção traqueal, debilidade da musculatura respiratória
ou para fornecer uma via aérea estável em pacientes
com intubação traqueal prolongada.
Desde a antiguidade, têm-se relatos históricos
da realização de traqueostomias. A mais antiga referência
é um hieróglifo encontrado em uma pirâmide
egípcia, simulando a realização de traqueostomia. No
entanto, somente no ano 100 a.C., é que a traqueostomia
foi mencionada pela primeira vez, por Asclepíades,
na Grécia.
A primeira traqueostomia bem sucedida foi relatada
em 1546, atribuída a Brasavola. Apesar desse
sucesso, a traqueostomia foi raramente realizada nos séculos seguintes, pois
se acreditava que qualquer procedimento
na traqueia era igual à sentença de morte.
Somente em 1923, Chevalier Jackson padroniza a
técnica cirúrgica com refinamentos, reduzindo a mortalidade
das traqueostomias de 25% para 2%.
Atualmente, com os avanços tecnológicos, a
traqueostomia está amplamente difundida como um
procedimento médico simples e eficaz, com indicações
precisas e com técnica bem estabelecida.
Classificação das traqueostomias
Didaticamente, a traqueostomia pode ser classificada de acordo com
o objetivo a que se propõe:
Quanto à finalidade, quanto ao tempo apropriado para
realizá-la e quanto ao tempo de permanência.
Quanto à finalidade, pode ser classificada em:
Preventiva: complementar a outros procedimentos
cirúrgicos ou endoscópicos que podem gerar obstrução de via aérea ou dificuldade
respiratória. Por
exemplo, em laringectomias parciais ou cirurgias para
ressecções de tumores de cavidade oral ou de orofaringe
que geram edemas obstrutivos
Curativa: situações onde assegura a manutenção
da via aérea, como nas obstruções laríngeas por
neoplasias, estenoses laringotraqueais ou processos
infecciosos que causam edema de glote
Paliativa: utilizada em paciente terminal, sem possibilidade
de tratamento, com o intuito de promover
conforto respiratório.
Quanto ao tempo apropriado para sua realização, a traqueostomia pode
ser:
De urgência: quando o paciente necessita de intervenção
cirúrgica rápida, devido ao quadro de insuficiência
respiratória, como na asfixia por corpo estranho
glótico. Nesses momentos a indicação exata
é a cricotireostomia, porém existem situações onde
se deve dar preferência à traqueostomia devido ao
risco de promover lesão iatrogênica na laringe, como
é o caso das crianças, ou piorar uma lesão já existente,
como no caso de trauma de laringe
Eletiva: realizadas em pacientes com via aérea controlada,
já intubados. Ultimamente tem-se analisado
qual deve ser a melhor época para a sua realização
nos indivíduos em ventilação mecânica prolongada.
Estudos de meta análise mostram que quanto
antes se realizar a traqueostomia, mais cedo o paciente
sai do respirador e consequentemente, a alta
da unidade de terapia intensiva é mais precoce.
Quanto ao tempo de permanência, as traqueostomias
podem ser temporárias ou definitivas. São temporárias
aquelas que em pouco tempo são fechadas,
enquanto que, as definitivas passam a ser a via de
ventilação permanente, como ocorre com os laringectomizados
totais.
Indicações
A traqueostomia tem como objetivo primário
servir como alternativa artificial e segura para a passagem
do ar.
As indicações para a realização da traqueostomia podem ser agrupadas
da seguinte maneira:
Permitir ventilação mecânica em intubações orotraqueais
prolongadas
Como manobra para liberar uma obstrução de via
aérea
Permitir higiene pulmonar, incluindo indivíduos com
aspiração laringotraqueal.
Permitir a ventilação em pacientes com debilidade
na musculatura respiratória por diminuir o espaço
morto.
A indicação mais eminente para a traqueostomia
é a obstrução da via aérea.
Várias situações devem ser consideradas:
Processos inflamatórios da via aérea superior (difteria,
epiglotite infecciosa, choque anafilático, queimaduras
da região cervicofacial, entre outras)
Tumores volumosos envolvendo faringe, laringe,
traqueia e o esôfago, que obstruem o fluxo aéreo
Traumatismos craniomaxilofaciais
Traumatismos laringotraqueais (com edema da via
aérea ou enfisema cervical)
Anomalias congênitas com obstrução da laringe ou
traqueia (hemangiomas, linfangiomas, laringomalácea,
síndromes genéticas, entre outros)
Compressões extrínsecas de tumorações ou de lesões
vasculares cervicais (bócios, abscessos, hematomas,
tumores benignos cervicais)
Paralisias bilaterais de pregas vocais
Estenoses laringotraqueais
Corpos estranhos laríngeos
Ingestão e aspiração de agentes químicos cáusticos
ou ácidos.
Existem situações em que se indica a traqueostomia
para evitar a obstrução da via aérea, como complemento
a tratamentos cirúrgicos ou endoscópicos de
tumores de cabeça e pescoço ou em traumas craniomaxilofaciais
ou cervicais. Ela promove a permeabilidade
da via aérea durante o procedimento cirúrgico e
também no pós-operatório imediato, momento em que
a alteração anatômica e o edema pós-cirúrgico podem
promover dificuldade respiratória.
Várias situações tornam a traqueostomia indicada
para facilitar a higiene pulmonar, ou mesmo, para
permitir a ventilação pulmonar em debilidade da musculatura.
Ocorre especialmente em situações em que
desordens do trato aerodigestivo superior resultam em
disfunção da deglutição e aspiração laringotraqueal,
como nas doenças neurológicas degenerativas centrais
ou periféricas (paralisia cerebral, miastenia, polirradiculoneurite
crônica progressiva, neoplasias do
sistema nervoso cerebral, trauma raquimedular, acidentes
vasculares encefálicos), ou em pacientes com
inabilidade de expelir as secreções traqueobrônquicas.
Deve-se ressaltar que apesar de facilitar o acesso
à árvore traqueobrônquica para aspiração e remoção
de secreções, a presença da traqueostomia não
capacita o paciente a deglutir, ao contrário, pode resultar
em maior dificuldade de deglutição, aumentando
a aspiração.
No entanto, a mais comum indicação para realização
da traqueostomia é a ventilação mecânica prolongada.
Em revisão realizada por Goldenberg et al.,
em 2002, levantou-se que em 76% dos 1130 casos de
traqueostomia avaliados, a indicação foi a necessidade
de ventilação mecânica.
A preocupação com lesões traqueais e laríngeas
tornou-se evidente em pacientes com intubação
translaríngea prolongada. Recomenda-se que esta
intubação seja convertida em traqueostomia o mais
precoce, pois, a partir do décimo dia de intubação o
índice de complicações aumenta significantemente, ao
favorecer o aparecimento de processos inflamatórios
laríngeos, granulomas, infecções locais, luxações e
artroses de aritenóides, imobilidades de pregas vocais,
estenoses glóticas e subglóticas, traqueomalácea e
estenoses traqueais. Após o sexto dia de intubação
translaríngea são detectadas lesões agudas na laringe
em 100% dos casos.
A opção da traqueostomia é vantajosa em relação
à intubação orotraqueal, pois facilita a alimentação
do paciente, a aspiração de secreções da traqueia,
bem como a mobilização dessas secreções, trazendo
maior conforto, além de promover o retorno precoce
da fala e facilitar a respiração, por diminuir o espaço
morto e a resistência ao fluxo aéreo.
Técnica cirúrgica
Antes de se iniciar a traqueostomia, é preciso
checar alguns pontos que podem tornar o procedimento
difícil e perigoso. Por se tratar de um procedimento
na grande maioria das vezes eletivo, deve-se sempre
fazer a traqueostomia com todos os parâmetros de
coagulação sanguínea normais. A alteração da hemostasia
é a única contraindicação para se realizar o procedimento.
A presença de pescoço obeso ou curto,
bócios, massas pulsáteis ou neoplasias na região da
traqueostomia, infecções e impossibilidade de estender
a coluna cervical são fatores que dificultam a cirurgia,
porém, não a impede e sempre devem ser avaliados
e considerados.
A traqueostomia deve ser feita preferencialmente
em centro cirúrgico, em condições adequadas de iluminação, com instrumental
cirúrgico adequado,
enfermagem especializada, anestesista e equipe
cirúrgica preparada. Em grandes hospitais, os centros
de terapia intensiva habitualmente possuem estrutura
para que o procedimento seja realizado sem a
necessidade de transportar o paciente grave para o
centro cirúrgico.
Antes de se iniciar o procedimento é necessário
checar as condições respiratórias do paciente e
monitorá-la com ao menos um oxímetro de pulso para
conferir a saturação de oxigênio arterial.
A escolha da cânula de traqueostomia (metálica
ou plástica) deve ser feita antes do procedimento,
levando-se em conta as necessidades do paciente. Uma
vez determinado o tipo de cânula, diversos calibres
devem ser colocados na mesa cirúrgica para ser escolhida
somente depois da exposição da traqueia.
A- Posição do paciente
O paciente deve ser posicionado em decúbito
dorsal horizontal, adotando hiperextensão cervical, utilizando
um coxim sob o dorso e rodilha para sustentar
a cabeça. Desta forma a traqueia aflora no pescoço,
expondo-a de forma a facilitar o procedimento. Nesta
posição aumenta-se a dispneia do paciente, devendo
colocá-lo, quando sob anestesia local, em posição cirúrgica
somente no último instante. A dificuldade de
estender o pescoço, como por exemplo, em pacientes
com artrose de coluna cervical ou fibrose cervical pósradioterapia,
usualmente torna o procedimento mais
difícil, mas não impossível.
B- Reparos anatômicos
A identificação das estruturas anatômicas cervicais
e o conhecimento da anatomia da porção anterior
do pescoço são de extrema importância para o
cirurgião. Estruturas vitais estão presentes, e por serem
móveis, constituem fator complicador em situações
onde o procedimento não é simples, especialmente
em condições de urgência.
Os principais pontos de reparo são: borda inferior
da cartilagem tireóide, membrana cricotireóidea,
cartilagem cricóide e fúrcula esternal. Por meio da
palpação cervical estas estruturas são claramente identificadas.
Antecedendo a palpação e identificação dos
pontos anatômicos deve ser feita assepsia do campo
operatório, desde a borda inferior da mandíbula até a
região peitoral, inferiormente, e lateralmente até a
borda lateral dos músculos esternocleidomastóideos.
C- Anestesia
A traqueostomia realizada com anestesia local
torna o procedimento mais difícil do que com anestesia
geral. A via aérea desprotegida e o desconforto durante
o procedimento resultam em dificuldades para a
deglutição do paciente, dificuldade respiratória e eventualmente
agitação, o que atrapalha o procedimento.
Para uma cirurgia mais tranquila, se possível, recomenda-
se realizá-la sob anestesia geral e com o paciente
intubado. O tubo traqueal deve ser retirado pelo
anestesista, sob visão do cirurgião, depois da abertura
da traqueia.
A injeção anestésica só deve ser realizada após
marcar na pele os pontos anatômicos e o local da incisão
cirúrgica, com caneta apropriada ou azul de metileno.
A anestesia local é infiltrada sequencialmente
utilizando-se lidocaína 2% com vasoconstritor (epinefrina).
A pele e subcutâneo devem ser infiltrados primeiro,
aprofundando depois a injeção do anestésico
para os tecidos mais posteriores, especialmente a glândula
tireoide. A traqueia deve ser anestesiada para
diminuir o reflexo de tosse, no entanto, pode trazer ao
paciente a sensação de sufocamento por diminuir a
propriocepção respiratória. Recomenda-se anestesiar
a traqueia somente quando for incisar o anel traqueal.
A injeção do anestésico local deve ser efetuada
mesmo em pacientes sob anestesia geral, já que
promove vasoconstrição, facilitando o procedimento
e diminuindo a dor pós-operatória.
D- Incisão da pele
A incisão da pele pode ser realizada de duas
formas: longitudinal ou transversal.
A longitudinal ou vertical é a incisão que se
inicia desde a borda inferior da cartilagem cricóide,
numa extensão de 2 a 3cm em direção ao esterno, na
linha mediana. É mais fisiológica, pois permite que a
cânula de traqueostomia se mova para cima e para
baixo até encontrar a posição ideal, evitando trações
que pressionem e lesem as paredes traqueais.
A transversal ou horizontal é a incisão localizada
na linha média entre a borda inferior da cartilagem
cricóide e a fúrcula esternal, é paralela às linhas
de tensão da pele do pescoço e, incorpora-se facilmente
a outras incisões cervicais.
Apesar de a incisão transversal seguir às linhas
de tensão da pele, os resultados estéticos provocados
pelas duas incisões são semelhantes. Isto é motivado pelo fato de que a cicatrização,
após a retirada da
cânula, ocorre por segunda intenção, o que explica o
fato de desenvolver cicatriz deformante esteticamente,
independente de como a incisão foi feita.
A incisão longitudinal permite acesso à traqueia
com menor dissecção de tecidos. Portanto, pelas facilidades
encontradas durante o ato cirúrgico, recomenda-
se optar pela incisão vertical para realização
da traqueostomia (Figura 1).
Figura 1: Pontos anatômicos (borda superior e inferior da cartilagem tireóide,
borda inferior da cartilagem cricóide e fúrcula esternal) e incisão longitudinal
(seta), partindo da borda inferior da cartilagem tireóide em direção ao esterno
E- Dissecção da musculatura
Após incisão da pele com bisturi (lâmina 15),
que deverá incluir tecido subcutâneo e eventualmente
o músculo platisma, deve-se realizar cuidadosa hemostasia
com eletrocautério. Os músculos cervicais anteriores
se apresentam facilmente envoltos pela camada
média da fáscia cervical profunda, evidenciando a
rafe mediana. Neste ponto encontram-se superficialmente
os músculos esterno-hióideos e as veias
jugulares anteriores, e recobertos por eles, os músculos
esternotireóideos e tireo-hióideos.
A rafe mediana é praticamente avascular e deve
ser aberta e dissecada, rebatendo lateralmente os
músculos anteriores infra-hióideos com afastadores,
dando acesso ao istmo da glândula tireoide. A dissecção
cuidadosa deste plano geralmente ocorre sem
sangramento, exceto quando existe lesão das veias jugulares anteriores que
estão paralelas à linha mediana,
1 a 2 cm lateralmente a ela.
Habitualmente a glândula tireoide está sobre o
primeiro e segundo anéis traqueais, porém, o terceiro
anel está imediatamente caudal à borda inferior do
istmo da glândula tireoide. Com dissecção cuidadosa
é possível acessar o terceiro anel e aí realizar a traqueostomia.
No entanto, quando isso não for possível,
o istmo deve ser exposto completamente, decidindose,
então pelo seu deslocamento látero-superiormente
ou pela istmectomia.
O mais comum é realizar-se o deslocamento
cuidadoso do istmo, em direção cranial, utilizando-se
afastadores, expondo, com isso, o segundo anel traqueal.
Quando a opção for a secção do istmo da tireoide,
chamada istmectomia, ela deve ser realizada
entre duas pinças hemostáticas para clampar os seus
cotos, atentando-se para rigorosa hemostasia com uma
sutura ou ligadura com fio absorvível, nos dois cotos
resultantes.
G- Traquéia
Após tratar o istmo da tireoide, podem-se visualizar
os anéis traqueais, abrindo-se a fáscia prétraqueal
(Figura 2a). A abertura da traqueia deve ser
feita do 2º ao 4º anel traqueal, preferencialmente no segundo
ou terceiro anéis. O primeiro anel deve ser evitado
pois pode resultar em lesão da região subglótica
da laringe, predispondo a estenose. Abaixo do quarto
anel aumenta-se o risco de lesão de estruturas
torácicas como pleura e grandes vasos.
Várias técnicas são descritas para
abertura da traqueia, como incisões vertical,
longitudinal ou em cruz; abertura oval
ou de um losango; ou a confecção de retalhos
que se prendem anteriormente à pele
(retalho de Bjork). No entanto, a experiência
clínica mostra que a abertura de uma
janela retangular, anterior na parede traqueal
com remoção de um segmento cartilaginoso
suficiente para passagem da cânula é a técnica
que permite mais facilmente o manuseio
da traqueostomia, sem complicações e
com resultado eficaz (Figura 2b). Neste instante,
o uso de anestésico na traqueia naqueles
pacientes em que o procedimento é
realizado com anestesia local, diminui o estímulo
de tosse e facilita o procedimento.
Figura 2: Passos técnicos da traqueostomia: a) exposição dos anéis traqueais;
b) abertura da parede anterior da traqueia ressecando-se um segmento de cartilagem,
preferencialmente no segundo anel traqueal
H- Cânula endotraqueal
A colocação da cânula endotraqueal deve ser
cuidadosa para que não ocorram lesões ou sangramentos
das estruturas locais, ou mesmo falso trajeto
para o mediastino superior. O orifício deve ser adequado
para que a entrada da cânula escolhida ocorra
sem traumatizar a parede da traqueia. Para isso, o
uso de um mandril auxilia no direcionamento da cânula.
Outro cuidado é introduzi-la perpendicularmente
ao pescoço, e somente ao tocar a parede posterior da
traqueia, ela deve ser girada e deslizada em direção
ao mediastino, evitando assim, falsos trajetos. O diâmetro
da cânula utilizada deve ser compatível com a
traqueia do paciente.
As cânulas podem ser metálicas ou de silicone
(plástico). A preferência deve sempre ser dada às metálicas,
por serem de mais fácil manuseio em ambiente
domiciliar, pois facilitam a higienização e têm menor
custo.
As cânulas metálicas dividem-se em três
partes: cânula externa, cânula interna e mandril.
As cânulas de silicone se diferenciam por apresentar
balonete ou cuff, que ao ser insuflado, vedam a
luz traqueal. São indicadas quando o paciente mantém-
se em ventilação mecânica e também quando
existe o risco de aspirar secreções da orofaringe.
I- Cuidados pós-operatórios
A ferida cirúrgica não deve ser fechada hermeticamente,
para que o ar não se acumule no subcutâneo,
gerando enfisema subcutâneo. Criteriosa revisão
da hemostasia deve ser realizada.
A cânula deve ser fixada, amarrando-a em volta
do pescoço, por meio de um cadarço; e o curativo
consiste de gazes circundando a cânula para absorver
pequenos sangramentos e secreção (Figura 3).
Figura 3: Cânula metálica posicionada, com curativo e cadarço para fixá-la
A primeira troca da cânula só deve ocorrer seguramente
a partir do terceiro dia de pós-operatório,
quando a fibrose ao redor da cânula promove uma
comunicação entre a pele e o orifício traqueal. No
entanto, se necessário, pode ser realizada antes, porém
sempre com o auxílio de afastadores cirúrgicos,
para que a traqueia seja apresentada, pois o trajeto
fibroso entre a pele e o orifício traqueal ainda não se
formou.
Formado o trajeto fibroso, a troca da cânula, na
maioria das vezes é simples e pode ser feita facilmente
pelo próprio paciente ou cuidador. Neste instante a
troca deve ser diária, no entanto a cânula interna deve
ser retirada ao menos quatro vezes ao dia para ser
lavada, dependendo da quantidade de secreção produzida
pelo paciente.
O uso de vaporização e umidificação do ambiente
auxiliam por diminuir a formação de secreção e
evitar a formação de rolhas que podem obstruir a cânula,
embora a rolha seja produto da desidratação do
paciente.
Finalizando, a traqueostomia é um procedimento
que promove benefícios ao paciente, devendo ser
realizado cuidadosamente, com técnica apurada e conhecimento
anatômico para evitar complicações.
Complicações
A incidência de morbidades decorrentes da traqueostomia
varia de 4% a 10% e a mortalidade é menor que 1%. A complicação mais comum
é a hemorragia
observada no pós-operatório imediato (3,7%),
seguida pela obstrução da cânula por secreção (2,7%)
e o deslocamento da cânula (1,5%).
As complicações podem ser divididas em: intraoperatórias
e pós- operatórias, sendo estas precoces
ou tardias.
São complicações intra-operatórias:
Parada respiratória: ocorre quando, durante
o ato
cirúrgico, se oferece aporte de oxigênio para o paciente
com hipoventilação. Nesta situação, o oxigênio
inibe o centro respiratório
Edema agudo de pulmão: se apresenta quando
se
faz abruptamente a reversão de um quadro obstrutivo
de vias aéreas. A inspiração forçada decorrente da
obstrução da via aérea aumenta a pressão intratorácica.
Quando a obstrução se desfaz (abertura da
traqueostomia) a pressão intratorácica cai abruptamente
aumentando o retorno venoso e a pressão
hidrostática da artéria pulmonar e, consequentemente,
ocorre extravasamento de transudato dos capilares
para o interstício pulmonar
Hemorragia de vasos tireoidianos ou cervicais
Broncoaspiração de sangue
Lesão do nervo laríngeo recorrente uni ou bilateralmente
Lesão de esôfago, com fístula traqueoesofágica
Pneumotórax (mais comum em crianças)
Falso trajeto para o mediastino.
As complicações precoces (nos primeiros seis dias) são:
Hemorragias ou formação de hematomas: sangramentos
geralmente decorrentes de lesão da veia
jugular anterior ou do istmo da tireóide
Infecção
Falso trajeto por deslocamento da cânula traqueal
Obstrução da cânula por rolhas ou secreção
Enfisema subcutâneo
Pneumomediastino.
As complicações tardias, ocorridas após o sétimo dia
de pós-operatório, são:
Hemorragias: causadas pelo trauma direto
da cânula
em grandes vasos, como a artéria inominada,
subclávia ou mesmo a aorta. Estão associadas às
traqueostomias realizadas abaixo do quarto anel
Fístula traqueoesofágica
Estenose subglótica ou traqueal
Traqueomalácea
Fístula traqueocutânea (após a decanulação)
Cicatriz hipertrófica (após a decanulação)
Distúrbios de deglutição: ocorrem, pois a
traqueostomia
impede a adequada elevação vertical da laringe,
dificultando a fisiologia da deglutição, provocando
aspiração laringotraqueal e pneumonias aspirativas.
Decanulação
A retirada da cânula de traqueostomia deve ser
feita assim que o paciente respire normalmente por
via aérea fisiológica. Para saber se isso está ocorrendo
deve-se proceder de maneira diferente se for adulto
ou criança.
No paciente adulto, deve-se ocluir (arrolhar) a
cânula e observar a evolução durante 24 horas. Depois
desse tempo pode-se retirá-la e fazer um curativo
compressivo fechando o orifício da traqueostomia.
A cicatrização ocorrerá por segunda intenção em aproximadamente
uma semana.
Nas crianças, a oclusão (arrolhamento) da cânula
pode levá-la a apresentar dificuldade respiratória uma vez que nelas, a cânula
ocupa um volume muito
grande da traqueia. Assim, ao ocluí-la, poderá ocorrer
falta de espaço para que o ar passe ao redor da cânula.
Faz-se necessário diminuir o calibre da cânula e
arrolhá-la por 24 horas. Depois deste teste, proceder
como no adulto.
A dificuldade de retirada da cânula ocorre nas seguintes
situações:
Persistência da causa que levou à realização da traqueostomia
Deslocamento da parede anterior da traqueia, obstruindo
a luz traqueal
Edema de mucosa
Intolerância ao aumento da resistência do ar (frequente
nas crianças e em idosos), consequente à
necessidade do ar passar pelas narinas
Estenoses
Traqueomalácea.
Apesar de promover enormes benefícios ao
paciente, a traqueostomia deve ser realizada com técnica
apropriada e os cuidados aplicados corretamente,
pois apesar de não serem frequentes, as complicações
podem levar ao óbito.
Hilton Marcos Alves Ricz
Francisco Veríssimo de Mello Filho
Luiz Carlos Conti de Freitas
Rui Celso Martins Mamede
Referências
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Care, 2010;55:1056-68
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In: Cummings CW et al. (eds). Cummings Otolaryngology – Head and Neck Surgery.
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9. Engels PT; Bagshan SM; Meier M; Brindley PG: Tracheostomy: from insertion
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10. Eisele DW. Airway emergencies. In: Eisele DW, McQuone SJ. Emergencies
of the head and neck. St. Louis: Mosby; 2000. p.111-55.
Fonte: www.fmrp.usp.br
Traqueostomia
A traqueostomia é um pequeno
orifício, ou pertuito, feito em processo cirúrgico na região da garganta chamada
traquéia. Um tubo é inserido na abertura para facilitar a respiração, mantendo
a traquéia, ou via respiratória, aberta. Pode ser também uma via para a administração
de oxigênio e remoção de muco, através da cânula.
A traqueostomia pode ser temporária ou permanente,
dependendo da condição do traqueostomizado. Se for temporária, o médico irá
orientar a cicatrização do pertuito quando o paciente já puder respirar pelas
vias normais. Se for permanente, o especialista irá suturar (costurar) as
bordas da incisão à pele, para que se forme um orifício definitivo. Após a
cicatrização, provavelmente nem será necessário utilizar o tubo para manter
a incisão aberta, mas os cuidados com a intervenção cirúrgica continuarão
a ser necessários.
O paciente traqueostomizado não precisa modificar
radicalmente seu estilo de vida. Sendo uma incisão temporária ou permanente,
a função da traqueostomia é, ao contrário, possibilitar uma vida mais completa
e saudável.
Aprendendo sobre as cânulas
A maioria dos tubos é feita de plástico e têm três partes principais:
uma cânula externa, uma cânula interna e um guia.
O guia se encaixa à cânula externa
e orienta a inserção daquele tubo na traquéia. Depois que a cânula externa
é colocada, o guia é removido e a cânula interna é inserida. O guia pode ser
recolocado na incisão em caso de emergência, se a cânula interna acidentalmente
sair da garganta. Um cordão é atado a ambos os lados da placa, para manter
a cânula no lugar.
Algumas cânulas têm um ou dois
balões infláveis, chamados cuffs, que podem ser cheios após a inserção do
tubo. Uma cânula com este dispositivo tem menor probabilidade de sair acidentalmente
do lugar, se por exemplo o paciente tossir com força ou se os laços da placa
se afrouxarem. A bolsa inflável veda a passagem do ar pela incisão, além de
evitar que a pessoa aspire ou inale comida, líquido, ou qualquer outra coisa
diferente do ar pela traquéia.
Para inflar a bolsa, é usada
uma seringa, que injeta uma pequena quantidade de ar pela abertura (caso precise
de orientações quanto à pressão indicada, contacte o especialista ou o enfermeiro).
Sob a pressão da seringa, o cuff deve encher-se ligeiramente. Se houver espaços
soltos, isso quer dizer que a bolsa pode estar furada, ou com algum vazamento.
Avise imediatamente ao responsável.
O médico irá decidir qual é o tamanho adequado de cânula, com base na idade
do paciente, na ocorrência ou não de inchaço em volta da incisão, e no tamanho
dos músculos do pescoço. Por exemplo, se a pessoa tem o pescoço musculoso,
precisará de uma cânula mais larga e mais longa que o habitual.
Conferindo os suprimentos
Para cuidar da traqueostomia,
você precisará ter à mão os seguintes elementos – e manter um estoque deles,
se possível:
Tesoura
Tubo (cânula) extra
Escova própria
Duas bacias
Aparador de gaze
Bolinhas de algodão
Pinças
Solução de peróxido de hidrogênio a 3%
Soro fisiológico
O médico ou a enfermeira irá
orientá-lo sobre quais utensílios devem ser usados para cada procedimento,
e como obtê-los (podem ser encontrados geralmente em lojas especializadas).
Limpando a cânula interna
Para prevenir infecções, remova
e limpe regularmente a cânula interna, de acordo com as orientações médicas.
1. Reúna todo o equipamento necessário perto da pia: uma
bacia pequena, uma escovinha apropriada, detergente neutro líquido, faixas
de gaze, uma tesoura e fitas apropriadas limpas. Pode-se também usar um kit
vendido em casas especializadas. Lave bem as mãos. Caso o paciente vá proceder
por conta própria, providencie um espelho.
2. Solte a cânula interna e remova-a fazendo movimentos para
cima e para baixo. Limpe a cânula retirada, para reinserção imediata. Ou introduza
uma cânula extra no tubo externo, e reserve a outra para limpeza. Se o paciente
começar a tossir, cubra a incisão com uma gaze, faça-o inclinar-se para frente
e relaxar até que o acesso de tosse diminua.
3. A seguir,
ponha a cânula de molho no detergente com água. Então, limpe-a como uma escova
especial. Se houver muitos resíduos, tente removê-los em uma solução de peróxido
de hidrogênio a 3%. A solução reagirá com as secreções que cobrem a cânula,
produzindo espuma. Quando a reação cessar, isto é, quando não houver mais
espuma, faça a limpeza com a escova.
4. Enxágüe a
cânula interna em água corrente, removendo completamente a solução de limpeza.
Tire todo o excesso de água, agitando o tubo, e reimplante a cânula ainda
úmida logo a seguir.
Não seque-a: as
gotículas de água lubrificam o tubo, auxiliando na colocação. Lembre-se de
ajustar bem a cânula.
Fixando o aparelho
Você, como cuidador, pode fixar
a placa de traqueostomia, ajudar o paciente a fazê-lo ou ensiná-lo a tomar
as providências sozinho. Deverá ser usada um cordão especial de algodão, semelhante
a um cadarço fino, que pode ser encontrada nos kits para traqueostomia e em
lojas especializadas.
Veja como proceder:
1. Amarre as pontas dos cordões para impedir que se esgarcem.
Dobre-os mais ou menos 2,5 cm abaixo dos nós e corte cerca de 1,5 cm na direção
do comprimento, conforme indicado na figura.
2. Segure a
placa com firmeza e insira a ponta do cordão no orifício lateral. A seguir,
passe a mesma ponta por dentro do corte que você fez no cordão, e estique-o.
Faça o mesmo do outro lado. Lembre-se de orientar o paciente caso ele precise
proceder sozinho.
É importante ajustar a fita de
forma que não cause irritação na pele do paciente. Pode-se dar mais de um
nó ou um laço, o que evita nós cegos.
Preparando o aparador
O aparador de gaze serve para reter as secreções que possam
escorrer da incisão, prevenindo a irritação da pele circundante. Use uma peça
de gaze de tamanho normal (com cerca de 10 cm por 10 cm).
Siga estes passos:
1. Desdobre toda a peça de gaze e dobre-a novamente no sentido
do comprimento. A seguir, vire as pontas para baixo.
Você pode também dobrar a gaze em quatro partes iguais, em formato
de quadrado, e fazer um corte no meio, até o centro.
2. Coloque cuidadosamente o aparador sob a
placa. Verifique se está posicionado conforme uma das figuras a seguir. Se
houver grande secreção de muco, insira o aparador de baixo para cima.
Aspirando a traqueostomia
Deve-se fazer a aspiração quando o paciente não consegue expelir
o muco e as secreções pela tosse, obstruindo desta forma a via aérea.
As instruções a seguir vão ajudá-lo a tomar as providências
para remover secreções acumuladas na traqueostomia:
1. Reúna o seguinte material:
Aspirador
Tubo de conexão
Bacia
Soro fisiológico estéril (próprio para uso hospitalar)
Sonda de sucção
Mantenha também uma seringa à mão para o caso de o aspirador
não funcionar ou de haver falta de energia elétrica.
ATENÇÃO: no caso de o próprio paciente fazer
a aspiração, não é necessário o uso de luvas, a menos em caso de uma infecção
respiratória, e se ele assim o quiser.Se você ou outro cuidador
for fazê-lo, no entanto, use luvas estéreis.
2. Lave as mãos cuidadosamente e encha a bacia
com o soro fisiológico. Ligue o aspirador e ajuste o regulador para o nível
apropriado de pressão. Este nível costuma estar entre 80 e 120 mm de mercúrio,
mas nunca acima de 120 mm.
3. Caso a válvula de controle não esteja acoplada à sonda
de sucção, conecte-as, como na figura.
4. Mergulhe a ponta da sonda no soro fisiológico,
para umedecê-la e possibilitar uma inserção mais indolor. Desta forma, a cânula
deslizará mais facilmente na traquéia.
5. Peça ao paciente que respire fundo algumas
vezes, e introduza cuidadosamente a sonda cerca de 12 a 20 centímetros na
traquéia, através do tubo de traqueostomia ou da própria incisão, até que
sinta resistência.
ATENÇÃO: tenha cuidado para não abrir a válvula
de controle durante a inserção, pois a sucção pode machucar a mucosa da traquéia,
causando pequenas feridas. Somente libere o controle da sucção ao remover
a sonda.
6. À medida que retira lentamente a cânula,
maneje com o polegar a válvula de controle, para iniciar e interromper a sucção.
Durante a retirada, faça movimentos de rotação com a sonda, entre os dedos
polegar e indicador. Este procedimento não deve ultrapassar 10 segundos, pois
um tempo maior seria um grande período sem respirar adequadamente.
7. Após retirar a sonda, mantendo o controle da válvula,
mergulhe a ponta no soro fisiológico e deixe a máquina de sucção ligada por
mais alguns segundos, para limpar o cateter e o tubo de conexão. Se a sonda
for descartável, separe-a em um saco plástico branco para jogar fora. Se for
reaproveitável, esterilize-a de acordo com as instruções do fabricante. Também
limpe a bacia e o recipiente do aparelho.
Recolocando a cânula
Se a pessoa acidentalmente deslocar a cânula de traqueostomia
ao tossir, por exemplo, acalme-a e siga estes passos para recolocar o tubo:
1. Remova a cânula interna do tubo deslocado. Se houver cuff,
esvazie-o antes.
2. Introduza a guia na cânula externa. Então,
use a guia para reinserir a cânula interna na incisão. Segure a placa no lugar
e logo em seguida remova o guia.
Introduza a cânula interna no tubo de traqueostomia, ajustando-a
adequadamente. Pode ser que a pessoa se engasgue ou comece a tossir neste
momento, por isso segure a placa no lugar certo.
3. Introduza então a ponta de uma seringa sem
agulha na abertura da bolsa do cuff. Pressione a seringa para inflar o cuff,
conforme as orientações médicas. Este adereço irá evitar que o tubo se desloque
novamente.
4. Em seguida, amarre os cordões e coloque um aparador embaixo
da placa.
Usando um colar auxiliar
Às vezes é preciso que o paciente faça uso de uma bomba de oxigênio
(O2), com um umidificador acoplado. Este aparelho se conecta ao fornecedor
de O2 da mesma forma que um tubo umidificador se acopla ao cateter nasal ou
à máscara de oxigênio. Um tubo especial, mais largo, liga o colar auxiliar
ao umidificador.
Veja como preparar o aparelho:
1. Conecte uma das extremidades do tubo de O2 ao umidificador
e a outra ao adaptador do colar auxiliar, conforme indicado na figura.
2. A seguir, ajuste o fluxo e a concentração
do oxigênio conforme prescrito pelo médico. Certifique-se de que o gás está
fluindo livremente pelo tubo, que não deve estar dobrado ou torcido.
3. Coloque uma das extremidades da tira de
elástico em uma das pontas do colar e posicione a abertura central, ou orifício
de exalação, exatamente acima do tubo de traqueostomia. É através deste orifício
que será eliminado o gás carbônico resultante da respiração.
4. Puxe a outra ponta da tira por trás do pescoço
e insira no outro lado do colar. Ajuste-a para que não cause incômodo.
5. Posicione o tubo do colar de forma que a
umidade produzida não seja aspirada através da traqueostomia. Lembre-se de
você pode mover o adaptador para os dois lados. Tome cuidado para não obstruir
o orifício de exalação (abertura central) com lençóis ou cobertores.
6. Remova o colar a cada 4 horas e limpe-o com água. A incisão
pode ser infectada caso haja acúmulo de secreção no aparelho.
Usando adereços extras
Há quatro adereços principais que preenchem necessidades
diversas:
Caixa de ressonância (One-way trach valve box)
Auxilia o traqueostomizado a falar quando está usando a cânula. A caixa encaixa-se
exatamente à abertura do tubo de traqueostomia. Quando o paciente inspira,
a válvula permite a passagem do ar para os pulmões. E, quando expira, a força
do ar expelido fecha a válvula. Ela desvia o ar para a laringe de forma que
a pessoa possa falar.
Nariz artificial
Este adereço se acopla diretamente ao tubo e umidifica o ar
inspirado. Na expiração, a chapa de alumínio que reveste o interior do aparelho
retém a umidade.
Dessa forma, na inspiração, o ar entra em contato com a umidade.
Botão de traqueostomia
Veda a incisão de forma que a pessoa possa respirar normalmente.
O botão consiste em duas partes principais; um pequeno tubo externo que se
encaixa à incisão e atinge a traquéia, e uma cânula interna sólida, que completa
a vedação. É mais usado quando não se deseja ou precisa mais manter a cânula
(traqueostomia intermitente ou descontínua) mas ainda é necessário deixar
aberta a incisão – para o caso de uma intercorrência, por exemplo (se a pessoa
passar mal e não conseguir respirar).
Plug
Como o botão, este adereço ajuda o paciente a suspender o uso
da traqueostomia. O plug se encaixa ao tubo externo da maioria dos aparelhos
convencionais. Ajustando o plug, pode-se gradualmente diminuir o diâmetro
da incisão até que o orifício se feche completamente.
Vivendo com a traqueostomia
O paciente e o cuidador, assim como a própria família, terão
que fazer certas modificações para se adaptarem ao uso da traqueostomia.
Veja algumas sugestões:
Alimentação
Se o paciente usa um cuff inflável, o médico irá determinar
se será preciso manter a bolsa cheia, ou esvaziá-la antes das refeições. Na
verdade, alguns médicos preferem a primeira opção, para que o paciente não
aspire acidentalmente comida ou bebida pela traquéia. Já outros sustentam
que a bolsa inflada comprime o esôfago, por onde passa a comida, tornando
difícil a deglutição. Em qualquer um dos casos, consulte-se com o médico se
você tiver problemas para comer.
Para facilitar a alimentação, siga estas dicas:
Prefira alimentos macios ou amassados (purês, suflês ou mingaus);
líquidos podem ser mais difíceis de engolir
Coma pequenas porções de cada vez e mastigue bastante antes de engolir
Se a condição do paciente permitir, mantenha-o sentado em uma cadeira ereta
na hora das refeições
Mantenha o aparelho de sucção por perto, para o caso de o paciente aspirar
alimento ou líquido.
Banhos
Para manter a incisão livre da água e do sabão, o paciente deve
usar uma proteção ("avental") – ou simplesmente dirigir o jato d’água
para longe do orifício; neste caso, é aconselhável instalar um chuveirinho
manual.
Tosse e espirro
A traqueostomia pode reduzir o reflexo natural da tosse. Mas
é preciso que o paciente não deixe de tossir regularmente, para que a traquéia
não seja obstruída pelo acúmulo de secreções pulmonares.
Oriente-o a seguir estas instruções:
Respirar profundamente antes de tossir
Cobrir a incisão ao tossir para que o muco e as secreções
se acumulem no lenço
Inclinar-se para frente ao tossir para expelir as secreções
mais facilmente
Manter lenços descartáveis por perto, e sempre cobrir a incisão
e o nariz ao espirrar.
Comunicação
Mantenha um sino ou campainha perto do paciente, assim como
lápis e papel para que ele possa chamar em caso de necessidade e comunicar
o que deseja. É possível também usar um pequeno quadro de giz e sinais manuais.
Se o paciente usa um cuff, não conseguirá falar enquanto a
cânula estiver no lugar, pois a bolsa impede que o ar passe pela laringe (caixa
de voz). Quando o tubo é retirado, é possível falar naturalmente, a menos
que as cordas vocais tenham sido removidas. Mas também se pode inflar parcialmente
o cuff, para permitir que a voz saia normalmente. Se a condição do paciente
permitir, diga-lhe que obstrua temporariamente a incisão para falar. Ou providencie
uma caixa de ressonância ou um plug.
Socialização
É natural que a pessoa traqueostomizada sinta certa ansiedade
ao ter contato com outras pessoas, e acabe por limitar suas atividades cotidianas.
Algumas sugestões podem ajudar:
Se o paciente se preocupa com a aparência, ele pode cobrir
a incisão com camisa e gravata, no caso dos homens, e lenços ou cordões,
para as mulheres.
Durante o inverno, o paciente deve usar um filtro sobre a
incisão, para aquecer o ar inspirado. Isso ajudará também a bloquear a entrada
de gases poluentes e corpos estranhos, como fios de cabelo e partículas
de alimentos
Para proteger a incisão e cobrir o filtro, o paciente pode
usar uma cobertura de crochê. Troque ambos os adereços quando estiverem
sujos. Pode-se também utilizar uma camisa de gola alta ou que feche no colarinho,
mas que seja feita de tecido poroso, como algodão.
Atividades
O paciente que faz uso da traqueostomia deve evitar atividades
extenuantes, que o façam respirar mais intensa ou rapidamente.
Estas sugestões o ajudaram a se poupar:
Se a pessoa é fisicamente ativa, pedir ao médico que lhe recomende
exercícios menos cansativos
Evitar a pressa planejando cuidadosamente as tarefas diárias.
Por exemplo, se tiver um compromisso pela manhã, é aconselhável acordar
mais cedo, a fim de ter o tempo suficiente para aprontar-se com calma
Distribuir as atividades durante o dia, de forma que se possa
descansar entre uma tarefa e outra
Respirar profundamente a cada duas horas, usando os músculos
do abdômen e prolongando a expiração duas vezes mais do que a inspiração
Respirar profundamente ao realizar atividades que exijam grande
esforço físico, como varrer ou esfregar o chão, ou que necessitem elevar
os braços, como levantar cargas pesadas e pentear os cabelos. É aconselhável
coordenar a respiração e os movimentos: expirar ao se esforçar e inspirar
ao relaxar. Sempre que possível, evitar trabalhar com os braços erguidos,
o que cansa mais rapidamente. É preferível manter os objetos ao nível da
cintura.
Fonte: www.hospitalgeral.com.br
Traqueostomia
Impacto da Traqueostomia na Deglutição
Cânula de Traqueostomia
A traqueostomia é um procedimento t técnico cnico
invasivo, realizado por profissional habilitado
(m médico), de forma eletiva ou em car dico), caráter de
ter urgência.
É um procedimento cir cirúrgico, onde se
rgico, realiza uma abertura na traqu traquéia do paciente, com
ia a finalidade de favorecer a respira respiração e a
ão elimina eliminação e/ou retirada de secre ão secreção.
A abertura
ão. entre o meio ambiente e a traqu traquéia ia é chamado de
estoma, e geralmente é indolor.
Indicações para ões Traqueostomia
Insuficiência respiratória
Hipóxia
Processos inflamatórios
Corpos estranhos
Hipersecreção brônquica
Anomalias congênitas (alterações de nascimento)
Fadiga do músculo respiratório (geralmente causado por alguma doença)
Tipos de Cânulas de Traqueostomia
As cânulas podem ser: plásticas, metálicas ou de silicone.
Sem cuff, ou com cuff (somente nas plásticas).
O “cuff ” é um balonete interno. A função do cuff é permitir,através
da insuflação do balonete contra a parede traquéia, que a luz da cânula
(buraco interno da cânula), seja o único orif orifício viável, impedindo
a passagem de líquidos e secreção para os pulmões. Assim como a perda de
gás durante a ventilação mecânica (em pacientes mais graves), mantendo um
sistema fechado e pressurizado.
Cuff
Impacto da Traqueostomia na Deglutição
Traqueostomia completada:
1 – Cordas vocais
2 – Cartilagem tireóide
3 – Cartilagem cricóide
4 – Cartilagens traqueais
5 – Balão
Prejudica a coapta coaptação glótica.
Prejudica a elevação e anteriorização laríngea.
Prejudica o reflexo de tosse.
O “cuff ” pode pressionar o esôfago e dificultar
a deglutição.
Diminuição da sensibilidade laríngea.
A disfagia geralmente está mais associada à gravidade da doença
do que a traqueostomia.
Condutas que podem minimizar o impacto da traqueostomia
Desinsuflar o balão da cânula
Válvula de Fala
Acompanhamento Fonoaudiológico e Fisioterápico.
Viviane Marques
BIBLIOGRAFIA INDICADA
FERREIRA L.P.; BEFI-LOPES; D.M.; LIMONGI, S.C.O.
Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004.
FURKIM, Ana Maria; SANTINI, Célia Salviano. Disfagia Orofaríngeas. São Paulo:
Frôntis Editorial, 1999.
FURKIM, Ana Maria; SILVA, Roberta Gonçalves da. Programas de Reabilitação
em Disfagia Neurogênica. São Paulo: Frôntis Editorial, 2007
GRAY, Donald J. Gray Anatomia. 37ª Ed.; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
v.1 e 2, 1995.
MACEDO, Filho; GOMES, Guilherme F.; FURKIM, Ana Maria. Manual de Cuidados
do Paciente com Disfagia. São Paulo: Lovise, 2000.
Fonte: www.vivianemarques.com.br
Traqueostomia
O que é?
A traqueostomia é um procedimento técnico invasivo, realizado
por profissional habilitado (médico), de forma eletiva ou em caráter de urgência.
É um procedimento cirúrgico, onde se realiza uma abertura na traquéia do paciente,
com a finalidade de favorecer a respiração e a eliminação e/ou retirada de
secreção. A abertura entre o meio ambiente e a traquéia é chamado de estoma,
e geralmente é indolor.
Ela pode ser temporária ou permanente, dependendo de sua finalidade. O trabalho
do fisioterapeuta em pacientes traqueostomizado, é manter a via aérea respiratória
livre e diminuir o risco de infecção respiratória.
Cânula de Traqueostomia
Indicações para Traqueostomia
Processos inflamatórios
Corpos estranhos
Hipersecreção brônquica (excesso de catarro)
Anomalias congênitas (alterações de nascimento)
Doenças Neuromusculares
Fadiga do músculo respiratório (geralmente causado por alguma
doença)
Tipos de Cânulas de Traqueostomia
Descartáveis:
Material em PVC
Sem cuff
Com cuff
Fenestrada (possui um orifício interno para treinamento de
fonação, pode ter cuff ou não)
Aramada
Mini Cânula de Traqueostomia (somente para higiene brônquica).
Cânula Aramada
Não descartáveis:
Metálicas
De aço inoxidável
São laváveis.
Cânula de Montgomery (estenose subglótica ou de traquéia)
O que é Cuff?
Algumas cânulas possuem um balonete interno, que chamamos de
"cuff". O manuseio deste cuff é fundamental para o bom funcionamento
da cânula. A função do cuff é permitir, através da insuflação do balonete
contra a parede da traquéia, que a luz da cânula (buraco interno da cânula),
seja o único orifício viável, impedindo a passagem de líquidos e secreção
para os pulmões, assim como a perda de gás durante a ventilação mecânica (em
pacientes mais graves), mantendo um sistema fechado e pressurizado. O Balonete
do cuff não tem função de fixação da cânula. O que fixa a cânula é o fixador
externo, que pode ser de velcro ou cadarço.
Possuímos fisioterapeutas especializados no manuseio deste tipo
de material, capaz de informá-lo e orienta-lo sobre a melhor maneira de se
manusear uma cânula de traqueostomia.
Cuff
Pressão do Cuff na cânula de traqueostomia:
A pergunta mais comum entre os profissionais que trabalham
com cânula de traqueostomia, sejam enfermeiros, médicos ou fisioterapeutas,
é quanto de pressão podemos injetar dentro de um cuff?
Através de comprovações técnicas e científicas, chegou-se a
um valor que não comprometesse o exato funcionamento da cânula, ao mesmo tempo
em que não causasse uma lesão na parede da traquéia do paciente (traqueomalácia).
Esta pressão foi mensurada entre 18 e 25 cmH2O. Este tipo de mensuração só
pode ser realizado através de um cufômetro aferido. Podemos encontrar pacientes
com pressões maiores que estas? Sim, isto pode ocorrer, pois cada paciente
apresenta uma reação frente o uso de uma determinada cânula, podendo ser necessário
o aumento da pressão do cuff, para que haja uma total vedação do sistema.
É importante deixar claro aos cuidadores e familiares, que somente um profissional
capacitado pode estar mensurando a pressão do cuff, bem como realizando qualquer
manutenção no mesmo. Lesões de traquéia são comuns em pacientes sem atenção
profissional.
Lesões:
Causadas por manipulação errada de uma cânula de traqueostomia.
Cuidados de Cânulas de Traqueostomia
Trocar o curativo e o cadarço toda vez que estiver sujo
Limpar a área ao redor com água e sabão
Colocar uma gaze ao redor do estoma, entre a cânula e a pele
do paciente, para proteção da pele
Evite a entrada de água na traqueostomia (banho, higiene)
Observar o estoma periodicamente.
Tratamento
A atuação de nossa equipe no paciente traqueostomizado começa
na manutenção da cânula de traqueostomia, para que a mesma proporcione uma
boa ventilação pulmonar, mantendo o conforto respiratório e a qualidade de
vida deste paciente. Orientamos os cuidadores no que diz respeito ao manuseio
da cânula, sua limpeza e higienização.
Fonte: www.homefisio.com.br
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